カウンセリング申込　（バイオパシーアンケート）

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  郵送： ＮＰＯ法人 バイオパシー協会
          〒337-0043　埼玉県さいたま市見沼区中川929-2 
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現在の病気・発病時期・今の症状・飲んでいる薬など 本人は病名と現在の状態を・・・ 知っている　 知らない
現在の日常生活で該当するものをクリックしてください。 ●食事 食べる時間が不規則 回数が不規則 食欲がある 　 食欲がない ダイエットしている 　 ●排便 便秘　 大便がゆるい　 大便が硬い 　 においがひどい 　 　 ●睡眠 よく眠れる　 寝付きが悪い 熟睡できない 　 寝起きが悪い 眠りすぎ（目がさめにくい） 　 ●体調 普通 時々悪い 　 　 悪い 　（具体的に ） ●心配事 ない ある　（ 病気　 仕事 　 人間関係　 その他） ●タバコ 吸わない 吸う　（ 1日 本） ●お酒 飲まない 飲む　 （ ビール　 日本酒　 焼酎　 ウィスキー 　 ワイン） お酒の1日の量 ｍｌ．
バイオ・ノーマライザーについてお聞きします ●食べ始めた日 平成 年 月 日 食べ始め 袋 ●食べている量 １回 袋　（1日の合計 袋） ●食べる時間 就寝前 それ以外　（ ） ●食べ方 だ液で溶かして飲んでいる 水で飲んでいる その他　（ ） ●1日に飲む水 リットルくらい 水の種類　 水道水　 その他 （ ） ●チェックリスト 作ってある　 作ってない
バイオ・ノーマライザーを食べて感じた事 ぐっすり眠れる 目覚めが爽やか 身体が軽く感じる 不調がなくなった 食欲が出た 便通が楽になった 疲れにくくなった 体が暖かく感じる 血色が良くなった 風邪を引くことが少なくなった その他（ ）
相談したいこと （必ず入力してください）