カウンセリング申込 (バイオパシーアンケート)

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 電話番号:(050)3339-6628 受付時間: 9時から17時まで

郵送やFAXでお送りいただく場合は下記宛にお願いいたします。

  郵送: NPO法人 バイオパシー協会
          〒337-0043 埼玉県さいたま市見沼区中川929-2 
  FAX: (050)3339-9591
           受付時間:年中無休 24時間受付

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生年月日  大正 昭和 平成


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現在の病気・発病時期・今の症状・飲んでいる薬など

本人は病名と現在の状態を・・・ 知っている 知らない
現在の日常生活で該当するものをクリックしてください。

●食事  食べる時間が不規則 回数が不規則 食欲がある 食欲がない ダイエットしている
●排便  便秘 大便がゆるい 大便が硬い においがひどい
●睡眠  よく眠れる 寝付きが悪い 熟睡できない 寝起きが悪い 眠りすぎ(目がさめにくい)
●体調  普通 時々悪い 悪い (具体的に
●心配事

 ない ある 病気 仕事 人間関係 その他

●タバコ  吸わない 吸う (1日本)
●お酒  飲まない 飲む ビール 日本酒 焼酎 ウィスキー ワイン
お酒の1日の量ml
バイオ・ノーマライザーについてお聞きします

●食べ始めた日

食べ始め
●食べている量 1回袋 
(1日の合計 袋)
●食べる時間  就寝前 それ以外
●食べ方  だ液で溶かして飲んでいる 水で飲んでいる その他
●1日に飲む水 リットルくらい
水の種類  水道水 その他
●チェックリスト  作ってある 作ってない
バイオ・ノーマライザーを食べて感じた事

 ぐっすり眠れる 目覚めが爽やか 身体が軽く感じる 不調がなくなった 食欲が出た 便通が楽になった 疲れにくくなった 体が暖かく感じる 血色が良くなった 風邪を引くことが少なくなった
その他(
相談したいこと (必ず入力してください)